目的本文旨在系统分析现行随访模式的结构性局限，并构建一套适用于基层体系的优化路径，以提升随访质量、干预及时性与慢病综合控制水平。方法以社区基层慢病管理体系为分析框架，首先对糖尿病随访干预的运行机制、组织结构与信息链路进行分析；随后基于流程分析、数据系统评估与资源配置诊断的方法，系统揭示随访模式中的关键瓶颈；在此基础上提出闭环随访体系构建、数据融合与智能化分析应用、多专业资源扩展三类优化策略。结果研究发现，闭环随访体系显著提升了管理流程的连续性，使高危患者随访完成率由57.8%提高至86.5%。数据融合技术增强了风险识别能力，使基于结构化数据的预测模型，其真实风险识别准确率能够达到50%以上；多专业与多维资源的引入改善了患者的饮食、运动、自我监测等行为指标，并助力提前预防部分高危并发症。结论社区糖尿病随访模式通过闭环化流程、结构化数据与多维干预的综合推进，基层机构能够形成对糖尿病患者全周期、全链条的管理能力。